Нам выпало жить в эпоху перемен в социальном, политическом, экономическом устройстве в обществе, в стране, в мире. Хотим мы этого или нет, проклятье это или везенье, но, если уж перемен не избежать, хотелось бы, по крайней мере, проводить их разумно.
Во многих странах население не удовлетворено своим здравоохранением. И, что естественно, в этих странах делаются попытки свою медицину реформировать. Что при этом примечательно — тратит ли страна на здравоохранение 14% валового национального продукта или менее 1%, проблемы их схожи — как использовать имеющиеся средства наиболее эффективно.
Что же касается непосредственно реформ, то тут можно выделить два направления: первое — от свободы рынка медицинских услуг к большей плановости и нормируемости; второе, характерное для пост-социалистических стран — от планово-командной централизованной системы к внедрению элементов рыночного регулирования.
В рамках разрабатываемой концепции реформы здравоохранения не лишним будет определиться, что целью и критерием управления системой здравоохранения должно быть качество медицинской помощи. Прежде чем отстаивать это предложение, хотелось бы договориться об определениях предмета обсуждения, учитывая представления наших и зарубежных специалистов общественного здравоохранения.
Медицинская помощь оказана качественно, если она соответствовала ожиданиям потребителя (внутреннего и внешнего), и ее результатом стало ожидаемое изменение состояния здоровья. Внутренний потребитель — это медработник, внешний — пациент.
Это определение качества позволяет правильно подойти к его оценке: качество соответствует своей стоимости.
1. Классические модели здравоохранения
Существует множество классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трем классическим моделям: Бисмарка (немецкая), Бевереджа (английская) и Семашко (советская).
В настоящее время системы здравоохранения развитых стран строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и отдельные элементы. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.
Первой в истории систем здравоохранения зародилась немецкая модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она служила укреплению здоровья простых рабочих, которых рассматривали как потенциальных военнослужащих. Изначально созданные фонды соцстраха, оплачивающие расходы на лечение, выдавая пособия по безработице, пенсии и т.п., постепенно выделились в больничные кассы. Они получали две трети взносов от работников и треть от работодателей. В дальнейшем кассы слились в страховые компании, а структура взносов работодателей стала доминирующей. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих стран мира.
Система здравоохранения и система медицинского страхования в Германии
... с этим, систему здравоохранения представляет государство (федерация, земли и коммуны), медицинские страховые компании, страхование ... эрзац-кассы, отбирают застрахованных по профессиональному принципу. В Германии действует около 1200 больничных касс. Работающий всегда ... могут застраховаться по производственному принципу. Одно из направлений реформы - увеличение возможности выбора. Поскольку тарифы на ...
Претерпела изменение форма оплаты врачей за услугу. Внедренный вначале гонорарный принцип был заменен на более прогрессивный метод оплаты за услуги в баллах. Дело в том, что первый метод стимулировал назначение излишних, дорогостоящих процедур, второй позволял регулировать расходы на здравоохранение посредством суммы, выплачиваемой врачам за количество заработанных баллов, исходя из результатов лечения.
Система Бевереджа появилась в Англии в 1911 году, ее быстро поддержала почти треть населения. Система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты — деньги следуют за пациентом — оставлял им право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов выплаты выше. Подушевая оплата включает и средства для стационарного лечения, что упреждает необоснованную госпитализацию в случаях, когда лечение в домашних условиях эффективнее и дешевле. Английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу, это дешевле, чем бороться с последствиями болезни.
В 1948 году правительство лейбористов утвердило реконструированную Бевереджем систему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Расчет Бевереджа на то, что бесплатная государственная медицина позволит лучше лечить пациентов и приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы, наоборот, увеличились в несколько раз. Требования пациентов к здравоохранению возросли, как только стало очевидным, что за лечение больше не нужно платить. Врачей стали вызывать на дом, порой, без малейшей необходимости. Врачи начали формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях: нередко у людей со здоровыми зубами оказывались «запломбированными» 20 зубов, людям с нормальным зрением выписывали очки, а аппендэктомии проводили тотально в профилактических целях.
Все это вынудило правительство ввести регуляторные меры: были узаконены соплатежи, обязывающие пациента оплачивать часть лечения. Кроме того, врачей общей практики наделили регулирующей функцией «вратаря», ограничивающего доступ к более дорогим узким специалистам, особенно, если в этом не было необходимости.
Говоря о британском здравоохранении, нельзя не упомянуть о ее основных реформаторах — «железной леди» Маргарет Тетчер и ныне действующего премьера Тони Блэра. Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития национальной службы и разрешила объединяться на добровольной основе нескольким врачам общей практики в фондодержателей. Большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов. Теперь единичный случай тяжелого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства. Такой принцип фондодержательства позволяет Англии расходовать в 1,5-2 раза меньше средств при сопоставимом качестве медицинского обслуживания по сравнению с другими развитыми странами. Тони Блэр, убедившись в эффективности фондодержательства, ввел обязательным объединение врачей в крупные группы фондодержателей.
Система здравоохранения Норвегии
... суммы выплат ГСС. Добровольное медицинское страхование в Норвегии развито слабо. Оплата медицинских услуг за счет пациентов Лечение и уход в больницах общего профиля является бесплатным ... Стоматологическая помощь остается в ведении властей провинций. Система здравоохранения преимущественно государственная с небольшой долей частного сектора - в основном, это частные врачи общей практики, работающие ...
Система Семашко — советская модель здравоохранения, хотя и подвергается в большинстве случаев справедливой критике, но в свое время она была действительно передовой. Только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные ее элементы в ряде стран.
Декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность социалистической системы. Однако тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели.
В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате, по количеству больничных коек и врачей мы резко вырвались вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР).
Именно бессмысленная гонка за «койко-место» вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения.
Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них — даже элементарного централизованного водоснабжения. Медицина перестала быть престижной профессией — 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической. Все чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материализованные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым — водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи еще в советские времена была далека от реальности.
Налоговая система Украины
... что формирование новой налоговой системы, адекватно реагирующей на рыночную экономику, не продвигается последовательно и медленно. Украина в этом случае ... учителям и стипендии студентам. Часть средств идет на здравоохранение: защиту здоровья матери и ребенка, содержание поликлиник, ... также обязательные и бесплатные. Но налоги необходимы, с помощью налогов государство влияет на многие процессы, в ...
Зарплата врача зависела от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности. Престижным было получить место в больнице, в то время как места врачей поликлиник, участковых и скорой помощи доставались менее подготовленным специалистам. Больницы максимально раздували коечный фонд и держали их заполненными как можно дольше, поскольку от показателя «койко-день» зависели государственные выплаты больницам. Существовал территориальный принцип обслуживания пациентов по месту прописки или работы, и врач, как правило, был лишен права выбора пациентов.
В современном мире модификации «бевереджской» модели получили распространение в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и некоторых других странах. Они взяли за основу регулируемое государственное (бюджетное) здравоохранение, дополнили его элементами страхования здоровья из других источников финансирования: собственных вкладов пациентов и платежей работодателей. Однако бюджетная основа косвенно формируется и из средств, поступающих от сбора налогов. Под чисто государственное обеспечение попадают низкооплачиваемые слои населения, безработные, инвалиды и пенсионеры.
В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая «бисмаркская» модель, при которой ключевую роль играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.
Трудно сказать что-либо о существующей модели здравоохранения в Украине. Де-юре это, скорее, советская модель Семашко в ее агонирующей рудиментной форме, де-факто — архаичная модель середины XVIII века, когда сам пациент своими (на 80%) средствами вынужден платить за здоровье и благополучие.
В соответствии с доминирующим методом финансирования систем здравоохранения их классифицируют следующим образом: системы здравоохранения, финансирование которых преимущественно основано на общем налогообложении. Оно используется в скандинавских странах, Ирландии, Великобритании и странах Южной Европы (Греция, Испания, Италия, Португалия), где признается роль государственного сектора как основного источника финансирования, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Сторону потребителей медицинских услуг представляют органы охраны общественного здоровья; системы здравоохранения, основным источником финансирования которых является социальное страхование. В этих системах (Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Франция, Швейцария) государство регулирует и строго контролирует системы здравоохранения либо с целью сдерживания расходов (например, путем установления максимальных страховых взносов), либо обеспечения большей степени равенства и солидарности. Роль потребителей медицинских услуг выполняют страховые компании; системы здравоохранения, основанные на социальном страховании, основным источником финансирования которых является налог, взимаемый с заработной платы (большинство стран Центральной и Восточной Европы, СНГ).
2. Новая экономика
здравоохранение медицина государственный больной
В здравоохранении Украины в последнее время наметилась позитивная тенденция в снижении таких чувствительных к качеству медицинской помощи показателей, как детская и материнская смертность. В целом по Украине она снизилась, в то время как рождаемость, наконец, медленно увеличивается. Существенно улучшилось медицинское обеспечение больных ВИЧ/СПИДом и туберкулезом. Эти позитивные тенденции — результат структурных изменений в Министерстве здравоохранения Украины, произошедших в последнее время. Чтобы добиться результатов, необходимы законодательно закрепленные изменения в структуре финансового обеспечения отрасли. Параллельно с внедрением ОГМС нужно существенно реформировать структуру здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не будут эффективно работать в старой системе экономических отношений. Консервативные методы управления лечебными учреждениями будут тормозить прогрессивные страховые механизмы.
Оценка современного состояния медицинского страхования в Украине ...
... страхования. Цель данной работы состоит в анализе современного состояния медицинского страхования в Украине и путей его улучшения. 1. Обзор рынка медицинского страхования Медицинское страхование до сих пор не стало востребованной услугой. ... внедрения программ медицинского страхования на предприятиях те же, что и у физических лиц, - ограниченное финансирование, недоверие к страхованию в целом, ...
Оплату врачам нужно производить за объем и качество оказанной медицинской помощи. ОМС, являющееся налоговым по своей сути, как и бюджетные средства, к сожалению, создают иллюзии, что выделенные средства не надо зарабатывать. Поэтому механизмы оптимизации расходов и их контроль должны идти в ногу с другими критериями, стимулирующими медицинский персонал оказывать качественную помощь, заботясь, прежде всего, о профилактике заболеваний.
Переход к страхованию здоровья отражает идеологические перемены в государстве, переход от административно-командной системы к рыночным отношениям. Именно они способствуют достижению баланса между спросом и предложением, стимулируют эффективность и заинтересованность производителей услуг. Однако свободный рынок — не панацея. Рыночные отношения приводят к положительному эффекту лишь в условиях строгого исполнения законов, отсутствия чиновничьего диктата и коррупции, уважения прав на частную собственность и экономической стабильности. Свободный рынок малопригоден для регуляции здравоохранения в наших ментальных условиях.
При создании нормативно-правовых документов следует учесть, что необходимо существенно изменить избыточную структуру управления лечебными учреждениями, иначе дублирование их функций страховым фондом потребует не только лишних затрат на содержание аппарата, но и внесет диссонанс в работу тройственного союза. Предстоит определить минимум гарантированных медицинских услуг, разработать отечественные стандарты лечения и тарифы на услуги.
Разработчики закона Украины об ОГМС сочли нецелесообразным включать частные страховые компании в единую систему ОГМС и, тем более, выделять им часть бюджетных средств. Опыт России, в системе медицинского страхования которой задействованы частные страховые компании, показал, что это не самый лучший шаг — улучшения оказания медицинской помощи не произошло. Частные страховые компании могут проводить страхование пациентов на добровольной основе, как это и принято во всем мире.
Осознание необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатной медицины к медицинской помощи более высокого уровня и объема, но заключенного в строгие финансовые рамки, еще долго будет служить тормозом на пути реформ. Изменить менталитет украинцев сможет только кропотливая работа специалистов и СМИ. Странно только, что в то время, как высший законодательный орган обсуждает шаги, касающиеся первостепенных нужд народа, СМИ освещают эту тему очень сдержанно. С мнением самого народа, медицинских работников, равно как и мнением украинских работодателей, как основных наполнителей бюджета страховых фондов, у нас почему-то не принято считаться.
Сущность государственного регулирования экономики Украины
... государства в экономике. Глава 1. Сущность государственного регулирования экономики Украины 1.1 Необходимость государственного регулирования экономики в Украине Классики экономической ... медицинской помощи, продовольственного кризиса, жилищного обеспечения, нищеты. Таким образом, вмешательство государства в экономику ... Развитие реального рынка товаров и услуг, причём как производственного, так ...
Введение ОГМС в составе единого социального налога — наиболее приемлемый для условий Украины механизм перехода от бюджетной к бюджетно-страховой системе финансирования отрасли. Финансирование социально значимых медико-санитарных и оздоровительных целевых программ, включая учреждения психиатрической, наркологической, эндокринологической, онкологической, инфекционной и противотуберкулезной служб, льготное обеспечение граждан лекарственными средствами должно взять на себя государство. Однако настоящее реформирование здравоохранения станет возможным лишь после внедрения ОГМС и будет зависеть от целого комплекса финансовых, управленческих и ментальных изменений в обществе.
Заключение
Экономика Украины уже давно рыночная, а здравоохранение все еще находится в советском правовом поле. Конституция Украины до сих пор декларирует бесплатную медицинскую помощь, а бюджетных средств выделяется менее 30% от необходимой потребности. За так называемую бесплатную медицинскую помощь население страны доплатило в 2002 году 8 млрд. гривен (при выделенном бюджете в 6,8 млрд. гривен).
Ни для кого не секрет, что лечебные учреждения оказывают «бесплатную» помощь согласно прейскуранту. Доктор с зарплатой ниже прожиточного уровня объявлен самой коррумпированной фигурой современного общества. Давно и реально существует платная медицина, однако юридическая неопределенность не позволяет ей цивилизованно развиваться, и многомиллионные денежные потоки «текут» в теневом русле. Сложившаяся в отечественном здравоохранении ситуация давно никого не устраивает. Население, как потребитель медицинских услуг, ждет качественного и в то же время доступного обслуживания. Медицинский персонал заинтересован в предоставлении качественных услуг, однако при адекватной мотивации их труда, находящейся в зависимости от объема и качества предоставленных услуг. Хотя объем бюджетного финансирования здравоохранения растет из года в год (2002 г. — 6,8 млрд. грн.; 2003 г. — 7,5 млрд. грн.), средств не хватает ни на достойную зарплату медицинских работников, ни на лечение больных, ни на их питание (4-7 грн./день).
В некоторых районных больницах на стационарное лечение приходится по 10-20 копеек в день на пациента. Ясно, что таких средств хватает только на измерение температуры и давления.
Список литературы
1. В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 2006 г.
2. Мир медицины, №6 за 2005 год, стр. 21-23. Акулов В.Н. Социальная защита граждан в условиях обязательного медицинского страхования
3. И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Харьков, 2007 г.
